Iedvesma ģimenes ārsta darbam

Pateicoties Ojāra Veides fona piešķirtajai stipendijai, man bija iespēja iepazīt medicīnas sistēmu un darbu ģimenes ārsta praksē Kalifornijā, tikt uzņemtai ģimeniskā vidē, kā arī ceļot ASV 2021. gada jūnijā.  Vēlos pateikties LĀZA un Ojāra Veides fondam, īpaši Kasparam Tūteram, Dainai Dreimanei un Irēnai Baumanei par doto iespēju ar stipendijas un cilvēciskas sirsnības palīdzību redzēt un izjust Ameriku.

Es esmu sertificēta ģimenes ārste Liepājā. Savu praksi atvēru 2014.gada decembrī.  Tā tika izveidota no nulles, nevis pārņemta no ārsta, kas pārtrauc savu profesionālo darbību.  Manai ģimenes ārsta praksei ir līgums ar Nacionālo veselības dienestu, kas nosaku, ka mana prakse uzņemas rūpes par 1400 Kurzemes iedzīvotājiem, ārstējot viņu slimības, veicot profilaktiskās apskates, vakcināciju, nosūtot un veicot valstī organizētos vēža skrīningu, rakstot dažāda veida izziņas utt.

Strādājot vairāk nekā piecus gadus savā praksē, nepārtraukti ir domas – vai tas, kā es strādāju, ir tā, kā tam ir jābūt? Kā lai es realizēju visas tās prasības, ko nosaka Nacionālā veselības dienesta (NVD) līguma noteikumi? Kā lai nodrošina labāko veselības aprūpi un pieejamību maniem pacientiem?

Šo gadu laikā esmu sapratusi, ka līgumā ar NVD ir pateikts, KAS ir jāizdara, bet nav pateikts, KĀ to izdarīt. Un vai patiesībā par piešķirto naudu to ir iespējams arī izdarīt?  Jautājumi, kas cirkulē manā galvā ikdienā, ir sekojoši:

• Kā izdarīt tā, lai akūtajā stundā bez pieraksta sanākušie pacienti tiek apkalpoti tā, ka tiem, kuriem ir pieraksts, tiek savā laikā?
• Kā veikt dzemdes kakla vēža skrīningu, ja tam nav īsti piemērotas telpas un apstākļi?
• Kā un kur uzlikt pacientam intravenozu sistēmu, lai vienlaicīgi netiktu zaudēts privātums gan konkrētam pacientam, gan tiem, kas ieradīsies praksē vai grib saņemt telefona konsultācijas?
• Kā izdarīt tā, lai māsa un ārsta palīgs varētu reāli konsultēt pacientu un strādātu savā profesijā, ne tikai atbildētu uz telefona zvaniem vai pildītu galvenokārt reģistratora funkciju?
• Kā vispār izdarīt tā, lai būtu iespējams atbildēt uz visiem iespējamajiem saziņas līdzekļiem - zvaniem, e-pastiem, whatsup ziņām u.c.?
• KĀ to visu izdarīt, lai nezaudētu laipnību, empātiju, patīkamu atmosfēru darbā, savu veselību, attiecības ar sev tuvajiem.

Šajā darbā un vispār dzīvē bieži nākas būt radošam. Un es neesmu vienīgais ārsts, kas ar ierobežotiem resursiem diezgan labi spēj šo visu „nožonglēt”.  Tomēr mans radošums bija uz izsīkuma robežās un „žonglēšana” nav tas, ko es vēlos darīt.  Tā arī sapratu, ka vēlētos paskatīties, kā ģimenes ārsti strādā citās valstīs. Gatavošanās un prakses plānošana gada garumā ir bijis iedvesmas avots pat pirms biju devusies uz ASV.

Ja kāds vēlētos arī gūt praksi/pieredzi ASV, vēlos īsti pastāstīt, kā tā tika noorganizēta.

Lai dotos pieredzēs gūšanā ASV, tas nemaz nav vienkārši. Tas gan nav pārsteigums - es neesmu vienīgā, kam ASV ir sapņu zeme !!!:) Šāda pieredze pārsvarā tiek izmantota, lai iegūtu rekomendācijas vēstules no sertificēta ārsta izvēlētajā profesijā un tālāk startētu uz rezidentūras konkursu ASV. Līdz ar to šādas prakses tiek organizētas par maksu.

Manu praksi ģimenes medicīnā organizēja firma MD2Bconnect. Sākotnēji man bija vairākas intervijas ar šo kompāniju, kurās no viņu puses tika vērtēts, vai es esmu piemērota, lai dotos šādā praksē un no manas puses - vai tiks piepildīti mani profesionālie mērķi. Prakses laikā bieži kontaktējāmies un man bija jānodrošina atgriezeniskā saite par to, vai pieredzētais ģimenes medicīnā sakrīt ar to, ko es sagaidīju. Ar dažiem izņēmumiem prakse noritēja tā, kā bija cerēts. Un es esmu apmierināta par mūsu sadarbību.

Ģimenes ārsta prakse, kurā voluntēju, atradās Huntington Beach, Kalifornijas štatā, tas ir apmēram 70 km no Losandželosas. Līdzīgi kā pie mums, ārsts praksē pieņem 4 -5 stundas dienā. Bet atšķirība no mums ir tā, ka 8 stundas dienā ir iespējams pierakstīties vizītē pie ārsta palīga.  Arī mums prakse ir atvērta un ārsta palīgs un vai māsa ir pieejams 8 h dienā. Tomēr māsai patstāvīga pieņemšana nav atļauta un ārsta palīgam tiek maksāts par 10 h pierakstu nedēļā. Pārējais laiks vairāk vai mazāk paiet, manuprāt, esot kā augsti kvalificētam medicīnā reģistratoram, sekretāram, biroja vadītājam. Tas, protams, ir ļoti noderīgi telefona sarunās ar pacientu.

Huntington beach ģimenes ārsta praksē strādā 1 ārsts un 3 ārsta palīgi, lai nodrošinātu pacientu pieņemšanas stundas. Ārsts un ārsta palīgs tiek saukts par PROVAIDERI jeb pakalpojuma nodrošinātāju, un pacientam īpaši pat netiek norādīts tas, pie kā viņš tiks. Ģimenes ārsta prakses darbs IR komandas darbs. Tomēr pacientam ir iespēja tikt, pie kā viņš tajā brīdī vēlētos. Ģimenes ārsta praksē strādā vēl 5 darbinieki ar viena gada izglītību medicīnā, un šo profesiju sauc medical assistant.  Viņu pienākumos ir atbildēt uz telefona zvaniem, veidot pierakstu, veikt pirms ārsta /ārsta palīga vizītes pacientu apskati. Katram PROVAIDERIM  ir savs palīgs  - medical assistant. Šāda veida aprūpe, manuprāt, ārstam ļauj vairāk nodarboties tieši ar ārstniecību.

Viss kopējais ģimenes ārsta prakses birojs nav plašs, vismaz tur, kur es biju. Tomēr telpas ir funkcionālas un daudz. Praksē ir 10 telpas: pacientu uzgaidāmā telpa, reģistratūra, darbinieku telpa, 2 wc, ārstu istaba un vismaz 4 standartizētas pacientu izmeklēšanas istabas.

Būtiskākā atšķirība starp mums un ASV ir tieši šīs pacientu pieņemšanas/izmeklēšanas telpas. Šādu telpu esamība ļauj vienlaikus redzēt vairākus pacientus.  Tas ļauj arī pacientam vairāk saglabāt intimitāti, ārstam neiekavēt pierakstu, ja pacientam nepieciešams ilgāk uzkavēties, piemēram, barojot zīdaini vai risinot dažādus papildjautājumus, kas nav medicīniski. Bet galvenais ieguvums ir tas, ka šādas telpas ļauj cilvēcīgos apstākļos arī veikt visas manipulācijas, ko arī mans līgums ar NVD ir paredzējis. Man šķiet, ka tieši šis ir tas banālais iemesls, kādēļ ģimenes ārstu praksēs Latvijā tik maz tiek veiktas praktiskas manipulācijas. Jo fiziski nav vietas šādu manipulāciju veikšanai.

Otrs iemesls varētu būt arī tas, ka ASV, manuprāt, arī pacienti paši vēlas vairāk veikt manipulācijas uz vietas pie sava ģimenes ārsta, nevis speciālista, jo tas ir ātrāk un lētāk. Bieži apstiprinājumu saņemšana no apdrošinātāja par to, ka tiek akceptēti ārsta nozīmējumi, ir ļoti laikietilpīgs un dārgs process, līdz ar to pacients novērtē, ka var dzemdes kakla skrīningu vai dzimumzīmes noņemšanu veikt ģimenes ārsta praksē.

Pacientu pieņemšana pamatā notiek pēc pieraksta. Pieraksts ir vairākas nedēļas uz priekšu. Bet tas netraucē akūtajiem pacientiem, jo turpat pie ārsta prakses ir šīs pašas dakteres vadīts „steidzamās palīdzības punkts”.  Steidzamās palīdzības punkts ir ļoti būtisks, lai tad, kad ģimenes ārstam ir pilns pieraksts vai beidzies darba laiks, pacients nepaliktu bez palīdzības. Kaut arī bieži vien var apšaubīt to, cik medicīniski akūta ir pacienta problēma, tomēr pacients to nezina un ir labi, ka ir iespēja saņemt konsultāciju ar mediķi klātienē, ne tikai satrauktā stāvoklī meklēt atbildes interneta dzīlēs no avotiem, par ko bieži vien nav pārliecības. Šādu aktīvu „steidzamās palīdzības punktu” esamība atvieglo arī lielo slimnīcu darbu, jo nereti šādi pacienti ir ļoti izmisuši un apjukuši un griežas pēc palīdzības slimnīcā, kaut arī paši pat citreiz saprot, ka problēma nav slimnīcas profila.

Ambulatoras kartes nav. Visa informācija ir datorizēta. Tomēr tās ir iekšējās sistēmas, līdzīgi kā mums „Ārsta birojs” , „Medius” vai „Smart medical”. Manuprāt, tie nav ē – veselības ekvivalenti. Informācija, ko būtu rakstījis cits ārsts vai slimnīca, nav redzama par pacientu arī tur. Tādā ziņā mūsu pacienti ir daudz sagatavotāki tam un paši jau atnāk pie mums ar biezām mapītēm. ASV praktiski neko tādu neredzēju.

Latvijas reģionos daudz tiek runāts par grūtībām piesaistīt jaunos ārstus. Līdz ar to es kā risinājumu tiešām redzu ārsta palīga kompetences palielināšu, kura likumdošanā pat ir ieviesta, tomēr realitātē ļoti reti ārsta palīgi dara to, ko ir mācījušies. Par to man ir ļoti žēl un tas ir tas, ko es vēlētos mainīt. Tomēr manā prakse nevar atļauties pieņemt darbā vēl vienu darbinieku, kas būtu reģistrators, līdz ar to manā praksē ārsta palīgam patstāvīgu pieņemšanu ir ļoti maz. Lai veiktu šādu izmaiņu, man būtu arī nepieciešamas plašākas telpas.

Mani arī ļoti interesēja tieši medicīniskā puses – CIK un VAI atšķirsies ārstēšanas pieeja, medikamentu izvēle, izmeklējumu klāsts, ko pie konkrētām diagnozēm mēs nozīmējam šeit Latvijā un tur.

Varu teikt, ka par šo faktu jutos lepna, jo man likās, ka mēs ārstējam noteikti ne sliktāk. Dažreiz varbūt pat labāk, jo kaut arī ārsta izvēli citreiz ierobežo līgums ar Nacionālo Veselības dienestu un tas, kādi medikamenti ir iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā, tomēr man radās iespaids, ka šāda veida ietekme mums ir mazāka, nekā ASV, kur šo izvēli izteikti ietekmē tas, kāda veselības apdrošināšana pacientam ir. Tomēr šo faktu vakaros apspriedām ar Dr. Dainu Dreimani un abas vienojāmies, ka, ja ārstam liekas, ka piemērots ir medikaments vai citas rekomendācijas, kas netiek apmaksāts no valsts vai apdrošināšanas, tas pacientam ir jāizstāsta, nevis jāpieņem, ka viņš šo medikamentu/procedūru nevarēs atļauties. Dažreiz mēs par to aizmirstam. 

Ģimenes ārsta praksē novēroju arī daudzus veiksmīgus pacientus pēc bariatriskajām operācijām. Šādi pacienti manā praksē Liepājā ir ļoti maz, tādēļ bija ļoti interesanti uzzināt par viņu pieredzi un novērtēt rezultātus pēc tās. Arī manā praksē ir pacienti, kuri atbilstu kritērijiem, ka šādai operācijai ir medicīniskas indikācijas, jo aptaukošanās dēļ jau ir attīstījies cukura diabēts un hipertensija. Protams, ir jāmaina dzīvesveids. Bet tad ir jautājums – vai ar diētu pat visas savas dzīves laikā vēl vispār ir iespējams paspēt šo lieko masu zaudēt...? Es neesmu par to, ka visos gadījumos ar aptaukošanos ir jāveic bariatriskā ķirurģija, tomēr man liekas, ka būtu labi, ja arī Latvijā indikāciju gadījumā šāda operācija tiktu pacientam apmaksāta, tas ļautu samazināt arī kompensējamo zāļu izrakstīšanas daudzumu šiem pacientiem.  Amerikā daudz plašāk arī tiek izrakstīti kompensējamie medikamenti svara kontrolei, ko izraksta arī vienkārši ārsta palīgs, tāpat kā kontracepcijas tabletes.

Izrakstot medikamentus, mana daktere Huntington beach bija ļoti strikta un nekad nevienam pacientam neizrakstīja trankvilizatorus, atstājot to psihiatra kompetencē. Latvijā šī ir izplatīta problēma, mūsu iedzīvotāji tos lieto par daudz un par biežu, par ko arī regulāri tiek runāts ārstu kongresos. Daktere un prakses personāls šo problēmu risināja pavisam viegli: „mūsu prakse šādus medikamentus neizraksta un viss”. Bez liekiem paskaidrojumiem vai šaubām un diskusijām.

Līdz ar to, protams, novēroju, ka daudz biežāk pacientiem tiek izrakstīti antidepresanti, kurus viņi arī lieto, un tad vajadzība pēc trankvilizatora arī mazinās.

Man bija arī daudz pārdomu par pašu cilvēku (gan pacientu, gan ārstu) uzvedības un kultūras atšķirībām. Man likās, ka cilvēki ASV ir vairāk gatavi apspriest savus emocionālos pārdzīvojumus, neveiksmes ģimenes un seksuālajā dzīvē gan savstarpēji, gan ārsta kabinetā.  Bet vēlos likt uzsvaru uz vārdu „apspriest”, nekļūstot pārlieku emocionālam un agresīvam.  Šķita, ka pacients vairāk apzinājās to, kā tieši ārsts varētu palīdzēt šādos gadījumos, un šo palīdzību arī tad konstruktīvi lūdza.

Tāpat arī atklātība starp kolēģiem. 1 x nedēļā visiem darbiniekiem bija kopēja rīta sēde, kur ārsta palīgam bija iespēja ar ārstu un pieaicinātu speciālistu izrunāt neskaidros gadījumos. Mani pārsteidza viņu atklātība par savām šaubām un nedrošību darbā ar pacientu, kā arī pozitīvā atbalstošā atbildes reakcija no kolēģiem un vadības.

Varbūt es kļūdos un šādu atšķirību starp mūsu un ASV iedzīvotājiem un mediķiem nav un tā ir bijusi tikai mana personīga pieredze. Tomēr pārdomas par emocionālo inteliģenci vai vienkārši tradīcijām un pieņemtām uzvedības normām starp abām valstīm manī bija nepārtraukti. 

Kā joku tagad stāstu savu izbrīnu par to, ka ārsta palīgs uz pacienta „paldies par to, ka mani pieņēmāt”, atbild – „Jums nav jāsaka par to paldies, tā ir mana bauda Jums palīdzēt!”

Tā kā mēs kā ziemeļu tauta esam daudz atturīgāki, tas varbūt liekas mazliet smieklīgi vai „par daudz”. Tomēr es gribu teikt, ka ir patīkami atrasties vidē, kur cilvēki ir pieklājīgi. Runājot par šo ārsta palīgu vai mediķiem kopumā, varu teikt, ka ārsts un pārējais medicīnas personāls, manuprāt, tur izjūt tādu milzīgu iekšēju lepnumu, nevis iedomību, ka viņš ir sasniedzis tādu pozīciju, ka var Jums palīdzēt.

Ir pagājuši vairāki mēneši, kopš esmu atpakaļ Latvijā, es esmu sazinājusies ar jaunajiem deputātiem Liepājas domē un ar arhitekti apspriedusi ideju par līdzīga plānojumu telpu rekonstrukciju vai būvi Liepājā, ārsta palīgu papildu apmācību darbam ģimenes ārsta praksē un steidzamības punktos.  Tomēr īsti dzirdīgas ausis es šīm idejām neatrodu. Un tas ir pamatoti, jo manām idejām nav finansiāla un morāla pamatojuma. Finansiāla tādā ziņā, ka telpu pārveide un papildu darbinieku piesaiste nenodrošina papildu ienākumus, bet tikai izdevumus. Un morāla no tāda aspekta, ka šie pakalpojumi un manipulācijas jau tiek nodrošinātas, tikai tos veic augsti kvalificēti speciālisti, nevis ģimenes ārsti.

Nav tā, ka nekas pēc šī pieredzes apmaiņas ceļojuma nebūtu mainījies. Pateicoties Amerikas pieredzei, jūtu, ka krietni ir pamainījusies manis pašas attieksme pret darbu, pacientiem un dzīvi kopumā. Es jūtos mazāk aizkaitināta un pat aizvainota par pacientu dažreiz neadekvātajiem jautājumiem un pārdomām. Ļoti palīdzēja tā cilvēciskā attieksme, ko redzētu tur. Ar sapratni tiek pieņemts tas, ka pacients apšauba kāda ārsta viedokli un vēlas otra speciālista slēdzienu. Iespējams par to būs jāmaksā, bet pacients netiek nosodīts par šādu it kā absurdu ideju. Ārsts arī nesatrakojas, ja pacients nevēlas vakcinēties... un nevienam netiek uzspiesti ne konkrēts vēža skrīnings, ne potes, ne ārstēšana, ja šis cilvēks to nevēlas. Nenotiek arī iebiedēšana, bet skaidrojošs darbs, kur pacients pēc tam pats pieņem lēmumu par savu ķermeni un veselību. Man šāda attieksme ir daudz pieņemamāka un varbūt arī mazliet noņem no manis nevajadzīgu atbildības nastu.